反复呕吐1个多月后，30岁男子突然看不清了！病因很简单，但大多数医生想不到丨医起推理吧
导读
如何拨开迷雾，兼顾各个系统以达到治疗目的，就更需要医者的认真对待了。
「医起推理吧」之第 43 弹
眼前逐渐模糊，对饱受病痛折磨的他无疑是雪上加霜。
“从昨晚开始，我儿子就说自己看不清楚了。”由于患者虚弱且神志淡漠，于是家属焦急地代诉病史。
查房医生一听，立即对患者进行视野、视力以及其他神经系统的查体，“这里看得见吗？来，眼睛跟着我的手指往这里看……如果看得见就点点头。”医生一边比划着，一边询问患者。
结合患者的点头和摇头示意，最终发现：患者神志淡漠，反应迟钝，视物模糊。这名以“呕吐”主诉入院的患者，究竟出现了什么变故？
01
今年刚刚30岁的小赵，在这次生病前也算是身强力壮，但被呕吐折磨的一个月里，硬是减轻了十几公斤的体重。
看着病床上日渐消瘦的小赵，他的父亲不禁老泪纵横，“怎么偏偏是我的孩子这么不幸呢？”
有时候，疾病就是这么无情，恰恰这种病好发于青年人。既往身体还算不错的小赵，估计不会意识到疾病的潜在，他除了因为工作原因偶尔三餐不规律之外，也没有抽烟喝酒等不良嗜好。
一个月前，小赵偶感上腹部腹胀、闷痛、呕吐少量胃内容物，以前也有因为工作压力大而食不下咽的情况，所以这次他并没有重视。
他最初以为是胃炎，于是便简单地在社区附近的诊所拿了些胃药了事。但吃完药后非但没有好转，反而呕吐的次数更多，量更大，并伴有尿量减少和四肢麻木等症状。
小赵赶紧前往当地医院，首先心电图提示室上性心动过速，医生立即给予补液、抗心律失常等处理后，症状依旧，因此又送往上级医院做进一步治疗。
第一次住院的抽血结果很快回报，血常规大致正常，但生化提示肾功能异常，肌酸激酶显著升高，高达15389 IU/L，肌红蛋白亦有明显升高，或许能解释此前尿量减少的问题。
待小赵病情稍平稳后，医生才为其安排上无痛胃镜。结果显示：十二指肠球部多发溃疡（A1）并狭窄，慢性胃炎，胃潴留。
消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落，形成破损，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深，最常发生在十二指肠球部（十二指肠溃疡）和胃（胃溃疡），且男性发病率高于女性。
明确病因后，医生给予禁食、奥美拉唑制酸保胃、奥曲肽抑制消化液分泌等治疗，小赵逐渐恢复半流质饮食。
就在他以为疾病到此结束的时候，出院没两周，他便又一次在进食米粥后发生呕吐。
02
“其实从上次出院后，一开始吃东西都不呕吐，直到五天前，我喝了点米粥，可能比较稠吧，就又开始呕吐了。”小赵讲着自己的病情。
由于上次查出有十二指肠狭窄的情况，所以这次必须要考虑是否存在梗阻，但急诊医生查过立位腹部平片后却未见梗阻表现，于是给予制酸保胃、止吐等处理，但仍不见好转，只能再次入院做进一步治疗。
在禁食、保胃和营养支持的情况下，患者尝试少量饮水，却即刻出现呕吐，甚至出现黄绿色胆汁液体，而且由于频繁呕吐，水电解质也出现了不同程度的紊乱。因为除了原发病十二指肠狭窄引起呕吐外，低钾也可导致肠麻痹、加重呕吐症状，因此需要及时纠正。
为了缓解症状，医生给予胃肠减压，并适当补钾、补液，加用促胃肠动力药物。治疗效果逐渐有所成效，于是患者也可以恢复肠内营养，少量进食后并无呕吐等不适，只是其还有诉乏力、尿少。
医生在评估患者病情后，考虑容量不足，遂给予加强补液处理。
就在大家都以为病情见到曙光之时，命运又再次发生波折。和上次好转后又加重的情况比较类似，在恢复饮食后的第四天，患者不仅再度呕吐，而且出现了神志改变、视力障碍。
医生一方面请眼科及神经内科医生会诊，另一方面继续给予胃肠减压以缓解呕吐。很快，眼底的检查结果出来了——并没有明显异常，视网膜、视盘都无恙，眼科医生建议排查视神经方面问题，比如颅脑影像学、视神经诱发电位等检查。
神经系统症状的改变，首先还是得排除脑中风等急症。
而后神经内科医生经过了详细的查体也表示：患者诉昨日开始视物模糊，无视物成双，无视野缺损，伴头晕，起床时明显，家属代诉今日起较思睡，懒言少动，无偏侧肢体无力、幻觉等。
图源：作者提供
结合患者颅脑CT结果：左侧脑干、小脑可疑病灶，伪影待排。查体：稍嗜睡，呼之可睁眼，回答问题，对答基本切题，双眼球可各向活动，视力、视野无法查；双侧鼻唇沟对侧；伸舌居中；四肢肌力5级；双侧指鼻试验稳准；双侧病理征未引出。
故诊断：视物模糊待查、余同贵科。
神经内科医生给出的意见是：1.建议尽早完善颅脑MRI平扫+增强，密切关注神经系统体征变化；2.加强营养，注意补充维生素（包括维生素B1），纠正电解质紊乱。
这里，神经内科医生提出来了一个新思路：补充维生素B1。这是为何？
03
原来，维生素B1在人体内含量不多，作用却很大。
它又被称作“硫胺素”，硫胺素对正常葡萄糖利用是必要的，同时大脑对葡萄糖的需求量很大，如果硫胺素缺乏会导致脑组织葡萄糖利用能力下降，继而引发急性神经重症疾病，也就是——Wernicke脑病。
笔者曾看过这样一例新闻报道：一名33岁男子因长期饥饿而引起的Wernicke脑病，表现为突然意识障碍，进行性加重。
这与患者小赵的病情有异曲同工之处。
该病常见于酗酒人群，这是由于饮酒过多导致肝脏合成维生素B1减少。但还有一部分长期呕吐、禁食厌食、妊娠剧吐或进行长期肠外营养的人群，也会出现该病，眼肌麻痹、共济失调和精神错乱的经典三联症会在大约1/6到1/3的患者中出现。
有部分患者查血清维生素B水平可能会下降，其实治疗方法很简单，那就是“缺什么补什么”。换句话说，如果考虑存在Wernicke脑病，除了影像学的诊断支持，也可以尝试额外补充维生素B1，看神经症状是否有所改善。
Wernicke脑病的神经病理学和神经影像学病灶最常见的部位是中线旁，包括脑室周围和导水管周围区域。这些区域富含与硫胺素相关的葡萄糖和氧化代谢物，最容易受到硫胺素缺乏的影响。
果不其然，经过维生素的补充后，小赵的神经系统症状逐渐改善，而后续的颅脑MRI也证实了上述Wernicke脑病的典型表现。
通过这个病例，笔者想说的是，呕吐对于临床医生来说是一种很头疼的症状，因为它是一种复杂的反射动作，呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构：
一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作；
二是化学感受器，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
因此除了咽喉刺激、胃肠疾病之外，泌尿系统、心脏、神经系统、前庭中枢疾病等都会诱发呕吐的产生。
如何拨开迷雾，兼顾各个系统以达到治疗目的，就更需要医者的认真对待了。
参考文献：
[1] 中华消化杂志编辑委员会.消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年,上海)[J].中华消化杂志,2023,43(3):176-192.DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20230115-00022.
封面图来源｜视觉中国
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